Entrevistamos a Celso Arango, director científico del Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM) y jefe de Servicio de Psiquiatría del Niño y Adolescente del Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
Buenas tardes Dr. Arango, primeramente darle las gracias por recibirnos y darnos la posibilidad de esta entrevista.
Gracias a vosotros por venir.
El motivo de esta entrevista es que nos pueda contar como está la investigación del autismo, que tratamientos existes y que proyectos están en marcha por lo que si no tiene inconveniente le hago la primera pregunta.
Por supuesto, empecemos.
Son preocupantes los índices de afectación del autismo en Estados Unidos, según Autism Speak la prevalencia en 2018 ya está en 1 de 59 ¿Que está sucediendo para que casi año tras año se estén elevando los casos de autismo?
No se pueden comparar los sistemas públicos de salud con los sistemas privados. He trabajado muchos años en EE. UU. y conozco bien lo que allí sucede. Las incidencias y prevalencias de los trastornos del espectro del autismo en EE. UU. están absolutamente inflados por lo que es el acceso a los recursos. Los seguros dicen “si usted cumple estos criterios diagnósticos, por ejemplo el autismo, tiene acceso a que nosotros le reembolsemos esta cantidad, paguen por una atención, vayan a un colegio concreto, etc.”, es decir, niños con discapacidad intelectual, trastorno generalizado del desarrollo más allá de lo que es el trastorno del espectro autista al final acaban consiguiendo un diagnóstico que permite que los seguros privados de salud paguen por algo que de otra forma no pagarían. Esta situación hace que aumente mucho de forma artificial el diagnóstico y los índices de prevalencia por consiguiente.
¿Y en Europa?
En Europa eso no pasa afortunadamente, aquí cualquier diagnóstico tiene derecho a un tratamiento universal gratuito desde el punto de vista de la salud y desde el punto de vista educativo, ahí si probablemente con unas prevalencias mucho menores, 1 de cada 100 aproximadamente hayan influido otros factores. No podemos olvidar que hace unos años el autismo era catalogado como una enfermedad rara y la OMS define enfermedad rara como aquella que afecta a 1 o menos de cada 2000 personas. Hemos pasado de enfermedad rara a una prevalencia de una enfermedad común como una diabetes, cefalea.
Entonces la mejora de la capacidad de diagnóstico ha influido en ese aumento de los casos ¿es cierto?
Es cierto que, aunque no sea tan extremo como en EE. UU sí hay un número mayor de casos. Primero por la mayor formación de los profesionales, mayor conocimiento y por tanto mayor detección de casos, casos que ahora revisando historias clínicas de hace 30 años estaban con diagnóstico de retraso mental o problema no especificado y ahora se dan cuenta que daban todos los criterios de autismo.
El segundo es esa palabra espectro que hace que casos que antes eran mucho más restrictivos, tipo Leo Kanner, realmente sin comunicación, sin intereses o con intereses restringidos, con discapacidad intelectual etc, ahora no, ahora tenemos autismos de alto funcionamiento, síndrome de asperger etc, eso lo explica en parte, pero la pregunta clave es, descontando lo nombrado anteriormente ¿hay también realmente más casos por factores exógenos, ambientales, contaminantes, etc.?, desde el punto de vista científico nadie ha sido capaz de demostrar que eso sea así, pero a mi nada me hace descartar que no lo sea. Al final lo que estamos hablando es de personas que tienen un desarrollo de su sistema nervioso central atípico, esto es un cerebro que no se desarrolla de la misma forma que la mayoría, las neuronas no se conectan de la misma forma, no migran a los mismos sitios donde migran en el cerebro típico y eso configura un cerebro que es distinto con sus cosas buenas y sus cosas malas. En una sociedad en la que cada vez se exige más seguir las normas, las diferencias son cada vez mayores y eso lo vemos diariamente, según tienen más edad los niños por muy afectados que estén cada vez se van diferenciando más de los típicos porque cada vez se esperan más de ellos. No es que aumenten las dificultades de las personas con autismo, es que aumentan mucho las demandas de la sociedad típica.
Como al final el autismo es un desarrollo atípico del sistema nervioso central puede haber factores, como por ejemplo el cambio climático, la radiación, edad paterna, etc, que pueden hacer que sea más frecuente que ahora lo que es el desarrollo típico del cerebro no lo sea, y lo que antes era excepcional ahora no lo sea, y eso probablemente tenga que ver con factores externos, exógenos pero no solo químicos o biológicos sino también ambientales, de alimentación, etc.
Por lo que nos dice, entonces ¿hay una parte genética también?
Clarísima, hay una parte genética muy evidente y ahí hemos avanzado exponencialmente. El concepto es heredabilidad. La heredabilidad para un fenotipo -lo que yo observo- determinado ( rasgos mórficos, cognitivos, autismo, etc.) es el porcentaje de la varianza que se explica por genética. Así si la heredabilidad del fenotipo “altura” es 60% eso significa que lo alto que yo sea se debe en un 60%. A los genes heredados de mis padres. Hay una parte que no explica la genética. Y eso lo vemos con gemelos monocigotos, porque nosotros sabemos que los gemelos monocigotos tienen el 100% del código genético igual, entonces ahí vemos que posibilidades hay que los dos tengan una misma patología o no la tengan teniendo el mismo ADN. La heredabilidad de los trastornos del espectro autista es aproximadamente el 70% – 80%, eso significa que ese porcentaje de lo que diagnosticamos como autismo se explica por la expresión de los genes. Los seres humanos tenemos 22.000 genes aproximadamente un 80% de ellos desarrollan proteínas que tienen que ver con el neurodesarrollo y por lo tanto de una forma u otra pueden estar ligadas a los trastornos del espectro autista.
La influencia genética es fundamental pero no todo se puede explicar por la genética porque hay un porcentaje de la varianza que no lo explica la genética. Además, el ambiente también puede actuar a través de la genética (ejemplo radiación que causa mutación en el ADN).
Hablábamos del desarrollo científico que supone para el autismo. Cuando yo estudiaba medicina nosotros podíamos diagnosticar un 1% o 2% de los casos de autismo. Ahora con las técnicas de secuenciación genética masiva somos capaces de hacer un diagnóstico genético, o sea saber cuál es la causa que explica este fenotipo, este porcentaje de la varianza, en aproximadamente en un 30% y si hay discapacidad intelectual en un 40% de los casos, es un salto enorme en 15 años. Es decir, aquí viene un niño con autismo y si tiene discapacidad intelectual hasta en un 30% o 40% de los casos vamos a ser capaces de encontrar una mutación genética que explique por qué tiene autismo. Ahora bien, que sea genético no significa que no esté relacionado con el ambiente porque hay factores geneticoambientales, uno o porque el ambiente puede hacer mutaciones y cambiar el código genético, o dos con el mismo código genético, un factor ambiental puede hacer que se modifique la expresión de un gen que tengo y que se enciende o se apaga como un interruptor.
Entonces Dr. Arango ¿estamos predispuestos a poder tener autismo cuando se nace?
Efectivamente, o sea al final es lo que tenemos en la vida, estamos predispuestos a nacer con alguna enfermedad, como por ejemplo el cáncer de colon en el hombre o el cáncer de mama en las mujeres. Hay mujeres que están más predispuestas a tener cáncer de mama porque tiene un gen que es el BRCA01 que es familiar y que hace que en un 40% o 50% de estas mujeres acaben teniendo un cáncer de mama. Al final la interacción de los distintos genes y las interacciones de los genes con el ambiente hacen que una persona tenga un riesgo determinado de padecer autismo o cualquier otra cosa, y eso es una revolución ahora mismo porque esa información genética en manos de las aseguradas va a hacer que las primas de riesgos que pague una persona sea diferente a la otra.
¿Esa mutación del gen en un futuro se podría volver a su estado original?
Claro, un campo muy en boga es la terapia genética que existe y se puede hacer, pero para casos muy concretos. Se puede hacer el diagnóstico intrautero y entonces cambiar el gen mutado para que no lo esté y ese niño que iba a nacer con esa enfermedad X no nazca con ella, pero que todo eso está sujeto a mucha controversia ética de hasta qué punto se puede realizar esta modificación genética, porque se podría llegar a dar el caso de tener niños altos, “guapos”, sanos, etc. Hay mucho debate que cuándo se puede hacer y hasta dónde se puede llegar, que solamente se pueda cuando exista una enfermedad.
Sobre el autismo hay artículos en revistas científicas como Nature o Cell donde explican con modelos animales de autismo, que se han hecho mutaciones genéticas que producen animales que rememoran al autismo (intereses restringidos, falta de interacción social, etc.) y con terapia genética se ha evitado que esos animales recién nacidos tengas dificultades de relación unos con otros.
¿En estos momentos en que fase de investigación está el autismo para poder pensar en un futuro no muy lejano existan tratamiento que ayuden a las personas con autismo?
Hay tratamiento a muy distintas intervenciones terapéuticas en muy distintos niveles y por eso hago un énfasis fundamental en este sentido en que el autismo no es muy distinto a otras condiciones médicas, cuanto antes es la intervención mejor es el pronóstico. No tiene nada que ver hacer una intervención familiar, intensiva, educativa, psicoterapéutica con un niño de 2 años que hacerlo con uno de 4 años. El punto fundamental es en qué momento se hace el diagnóstico y en qué momento se produce la intervención.
Intervenciones hay de diferentes tipos, centradas en el aprendizaje en las que se trasmite a las familias cómo hacer para que se consigan las cosas, expresar emociones, favorecer el lenguaje, etc, han demostrado eficacia incluso hay estudios en EE.UU en los que ven es que a los que se les aplican ciertos tipos de intervenciones muy intensivas, muy tempranas en los que participan las familias y que cumplen los criterios diagnósticos de TEA, un año después ya no las cumplen, han mejorado lo suficiente como para no tener ese diagnóstico.
Desde el punto de vista farmacológico y también de intervenciones hay dos grandes grupos, el primero que son los síntomas nucleares o centrales que son los que permiten el diagnóstico como los intereses restringidos, la falta de comunicación, la falta de relación social para los que no tenemos ningún tratamiento farmacológico, y la segunda que es la que sucede en la inmensa mayoría de los casos que es la comorbilidad, y que puede ser epilepsia, ansiedad, insomnio, depresión o psicosis, trastornos obsesivos compulsivos y para los que en muchos casos disponemos de tratamientos farmacológicos bastantes efectivos.
Es decir, en los síntomas nucleares desde el punto de vista farmacológico a día de hoy no hay ningún fármaco que haya demostrado ser eficaz para mejorar la restricción de los intereses, para mejorar el aislamiento social y precisamente nosotros ahora lo que estamos haciendo y una vez que está convencida la UE de que esto es una necesidad no cubierta y que la industria farmacéutica no ve como algo muy rentable, porque ellos tienen otras líneas más seguras como el cáncer, cardiovascular donde tienen una inversión segura porque ellos saben lo que está mal y pueden crear fármacos que lo reparan. Como en el autismo no sabemos que es lo que no funciona bien, no pueden desarrollar un fármaco que actúe donde está ese mal funcionamiento, es muy arriesgado para ellos y se van hacia áreas más rentables en este sector privado. Debido a eso se ha hecho un consorcio de centros públicos (universidades, hospitales, centros de investigación) que con apoyo de la UE y de la industria farmacéutica, se ha creado una red europea para el ensayos clínicos farmacológicos (EUAIMS2) para el estudio del trastorno del espectro autista y esta es la parte en la que va a trabajar el Gregorio Marañón y que en muy breve tiempo y antes de finalizar el año se pone en marcha el primer ensayo clínico con una molécula nueva llamada Arbaclofen que tiene buenos resultados iniciales en síndrome de X-frágil y que parece ser que en tempranas edades en niños con trastorno del espectro autista de alto funcionamiento, sin discapacidad intelectual, ha demostrado eficacia en las relaciones sociales y mejora del funcionamiento.
¿Por qué los índices afectación del TEA son más elevados en niños que en niñas?
El autismo viene condicionado en cerebros que se desarrollan de forma atípica, cualquier patología, cualquier factor ambiental, en un cerebro masculino va a tener más impacto que en un cerebro femenino, por su constitución en parte porque los cerebros de las mujeres son menos asimétricos, por hormonas (progesterona) que son neuroprotectoras, algunos factores genéticos de riesgo hablados anteriormente que están asociados al cromosoma Y, cromosoma que no tiene la mujer. Pero no es solo el autismo, que puede hablarse de una proporción de 4 niños – 1 niña. Yo hablo como médico psiquiatra, con la excepción de trastornos de conducta alimentaria (anorexia) todos los trastornos mentales son más frecuentes en niños que en niñas.
Estamos de acuerdo en una cosa que ha dicho anteriormente, que la intervención temprana es fundamental en estos casos ¿Cuánto es de fundamental doctor?
Como el día y la noche. Nosotros tenemos lo que llamamos ventanas terapéuticas. Lo vamos a entender muy fácilmente, yo a un niño recién nacido le tapo los ojos y no le dejo ver el primer año de vida, después de ese primer año de vida le quito la venda ¿qué va a pasar? que ya no va a ver. Ya no va a ver, aunque tenga sus ojos perfectos, pero no se han formado las conexiones entre el nervio óptico y el área opcipital cuando tenían que formarse, se ha cerrado esa ventana, por lo cual no va a ser capaz de interpretar lo que ve. Otro ejemplo es el hipotiroidismo congénito, niños que nacen sin hormona tiroidea y se les hace la prueba del talón justo en el momento de nacer para comprobarlo, tenemos 2 semanas para darle la hormona tiroidea para solucionar este problema, si pasa este tiempo ya da igual lo que le dé porque se va a quedar con la discapacidad.
En medicina muchas de estas intervenciones hacerlas a los dos años tiene una eficacia y hacerla a las 4,5 o 6 puede tener eficacia 0, en muchos casos no es que tengan más o menos eficacia, sino que es eficaz o no es eficaz, ¿por qué? porque se ha cerrado la ventana terapéutica, se ha cerrado el momento en el cual esa intervención es eficaz.
¿Es verdad que se está investigando con células madre?
Sí, se está investigando en células madre en muchas patologías del SNC. Por ejemplo, en el Parkinson tenemos la destrucción de una parte del cerebro llamada sustancia negra que es la que crea dopamina, al no generar dopamina la persona tiene los temblores. Yo introduzco células madre sanas que generen dopamina en esa parte del cerebro y mejora el Parkinson. En el autismo es mucho más complejo, desde el punto de vista de investigación no es una enfermedad ni un trastorno, es un síndrome, y un síndrome es algo compuesto de etiofisiopatologías (causas y mecanismos) distintas, la fiebre es un síndrome, yo puedo tener fiebre porque llevo 3 horas al sol, porque tengo tuberculosis o porque tengo una ingesta masiva de cocaína. El tratamiento no va a ser el mismo para la causa de esa fiebre en un caso o en otro. El fenotipo de intereses restringidos, problemas de dificultades del lenguaje, etc, es un fenotipo convergente al que se llega por muchas vías y eso dificulta mucho la investigación.
¿Para cuándo creen que tendrán los primeros resultados de los ensayos que empiezan el mes que viene?
La investigación es cara y lenta, un ensayo clínico de estos como mínimo para tener los primeros resultados pueden ser desde la concepción hasta los primeros resultados son como mínimo 5 años. Tenemos a favor que ya se ha trabajado con el arbacoflen durante 1 año. Hemos escogido esta molécula porque creemos desde el punto de vista racional del mecanismo de acción tiene más posibilidades que otras moléculas. Además, parece muy segura y no se han descrito casi efectos secundarios.
Nos ha dicho anteriormente que el proyecto EUAIMS2 es una colaboración entre la UE al 50% y las farmacéuticas al 50% ¿Se puede saber en cifras cuanta es la inversión económica de esta colaboración?
Son 110 millones de euros de los cuales, para nuestra parte, la de ensayos clínicos, los dos primeros ensayos son 5,5 millones de euros.
A nivel nacional lo que más se necesita son unidades específicas de autismo, aquí tenemos AMITEA que está absolutamente desbordado, con una lista de espera de más 6 meses que no es lo deseable.
El programa de autismo del Hospital General Universitario Gregorio Marañón tiene dos unidades, AMITEA donde a las personas que ya tienen el diagnóstico de TEA se les facilita las intervenciones desde todas las especialidades médicas como por ejemplo extraer un diente, donde a lo mejor hay que quitar un verruga y hemorroides, coordinar los dos cirujanos para hacerlo todo en un mismo día y más aún si hay que utilizar anestesia general. Eso implica que en nuestro Hospital tenemos que formar a los médicos en que es el autismo, tenemos que darles a los usuarios, a los pacientes, prioridades para no esperar en la sala de espera, no tiene que haber ruidos, tienen que venir acompañados, tiene que haber una enfermera, que actúa como gestora de casos, es decir, facilitar al máximo en todos aquellos factores que dificultan a las personas con TEA su acceso a la sanidad pública.
Ese tipo de iniciativas son sentido común, pero hasta ahora, como bien sabéis, justo los que más lo necesitan, que más sufren ,encima se tienen que ir a la privada. El sistema nacional de salud público pueda dar solución a los casos más complicados y no solo a lo más fácil, lo más fácil lo puede hacer cualquiera. Contamos además con programas y nuevas tecnologías que ayudan a las personas con TEA a recibir esta atención como el programa DoctorTEA (http://www.doctortea.org/que-es/), eso es AMITEA .
Y la segunda que es de reciente creación, lleva funcionando 2 años, que es la de Diagnóstico Complejo, fundamentalmente con el diagnóstico temprano como hay poca formación aquellos casos difíciles en los que los especialistas o bien neuropedriatras o psiquiatras infantiles no han sido capaces de hacer un diagnóstico nos lo pueden derivar a nosotros a este programa del Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
Pero como he dicho antes AMITEA está colapsado, porque nosotros no perdemos los casos, quiero decir, las personas van teniendo necesidades según la edad que tienen, por ejemplo, las mujeres adultas necesitan hacerse mamografías, a partir de los 50 años colonoscopias, etc. La mortalidad en el autismo es muchísimo mayor por causa médica pero no porque el autismo esté relacionado con otras enfermedades sino porque reciben peor atención médica y se les hacen menos intervenciones preventivas. Todo eso si se hace en AMITEA y la persona que entra en el programa habitualmente no sale del mismo.
Todo eso hace que haga falta uno o dos AMITEA más en la Comunidad de Madrid y parece ser que si hay posibilidad. En el plan de salud mental de la CM publicado en el mes de julio de este año aparece la apertura de un AMITEA satélite de este en otro hospital, pero tiene que ser un hospital grande que dé respuesta a todas las necesidades que se puedan generar en una persona con autismo y además tenga un proceso de formación de los especialistas, donde se potencie algo fundamental ,la persona clave que es la gestora de casos, el que hace acompañamiento, etc.
Por último, doctor viendo que cada vez se necesitan más profesionales dentro de educación, servicios sociales y sanidad formados en autismo y sabiendo que los estudiantes universitarios ven el autismo en un corto período de tiempo en sus estudios ¿cree que sería necesario que el autismo se viera como una especialidad?
¡Pero si España es uno de los tres países de Europa que no tiene todavía la especialidad de psiquiatría de niños y adolescentes, es que no existe!. El periodo de formación de psiquiatría hoy en día es de 4 años, de esos 4 años, 4 meses son obligatorios para niños y adolescentes. Hay especialistas en psiquiatría que acaban la residencia y tienen el título de especialista y que no han visto ni un solo caso de autismo.
Parece ser que quieren cambiar el periodo de formación de psiquiatría, pero todavía no se sabe cuando.
Muchas gracias por su tiempo y por esta entrevista Dr. Arango.
A vosotros
